許可申請者の住所、生年月日等に関する調書の記入例【申請書類の書き方解説】

建設業許可の申請書類の書き方にお困りではありませんか？本記事では申請書類のひとつ「許可申請者の住所、生年月日等に関する調書（様式第十二号）」について、その書き方をわかり易く解説していきます。

※注意事項
申請書類の書き方や提出可否などは各都道府県や自治体によって異なります。実際に申請される際は、申請先の手引きを必ずご確認下さい。

「許可申請者の住所、生年月日等に関する調書」の概要

許可申請者の住所、生年月日等に関する調書（様式第十二号）の概要と書式見本については下記の通りです。

※「国土交通省HP」からダウンロードできます

許可申請者の調書の提出が必要な申請区分

許可申請者の住所、生年月日等に関する調書の申請区分による提出必要可否は下記の通りで、基本的には全ての申請区分で提出が求められる書類になります。これは本書類が欠格要件に関する書類である事が理由です。

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許可申請者の住所、生年月日等に関する調書の書き方・記入例

許可申請者の住所、生年月日等に関する調書は、申請者本人や申請業者の役員等の「個人に関する情報」を記載する書類です。基本的に本書類を作成し個人情報を開示しないといけない者は、別途作成する「役員等の一覧表（様式第一号別紙1）」に記載がある人物です（記載者全員についてそれぞれ個別に作成します）。

例えば「役員等一覧表」に4人名前があれば4枚本書類を作成することになります。

では早速、許可申請者の住所、生年月日等に関する調書の書き方と記入例を見ていきましょう。
※記入例はわかりやすく赤字で記載していますが、申請で認められているのは黒インクのみです。

記入例

①誰に関する情報かを選択
当該書類で情報を開示される者を、4つの区分から選択し、該当するもの以外の区分を線で消します。なお、本書類は別途作成する「役員等の一覧表（様式1号 別紙1）」に記載の者全員について個別に作成します。

②住所
該当する者の個人の住所（住民票上の住所）を記入します。居所が住民票と異なる場合は両方を記入し、居所についての確認書類を添付するようにしましょう。

③氏名
氏名を漢字フルネームで記入します。別途作成する「役員等の一覧表（様式第1号 別紙1）」の記載と一致する必要があります。

④生年月日
生年月日を記入しましょう。

⑤役名等
役名を記入します。別途作成する「役員等の一覧表（様式第一号別紙1）」の記載と一致する必要があります。

⑥賞罰
該当者が過去に行政処分や刑事罰を受けている場合はその年月日と内容を記入します。該当がなければ「なし」と記入します。ここに記入があれば絶対許可が下りないというわけではなく、例えば許可取り消しの行政処分を過去に受けていてもそれから5年以上が経過していれば欠格要件には該当しないため、許可は受ける事は可能です。

欠格要件委該当する行政処分や罰則を受けているにも関わらず「なし」とした場合は虚偽申請でペナルティを受ける可能性がありますので、事実関係はしっかりと確認を行いましょう。

⑦署名
該当者個人の氏名と日付を記入します。印については該当者の個人員（実印）を押印します（該当者が法人の代表者であっても、代表者印ではなく個人印を押印します）。また、同姓の役員等がいる場合、それぞれ違う印鑑を押印するようにしましょう。
※2021年3月以降ほぼ全ての自治体で押印が不要になりました

顧問・相談役・株主等の場合

顧問・相談役・株主等についても「役員等の一覧表」に記入する必要がある為、これらに該当するものがいれば、当然本書類も各人について作成が必要です。ただし顧問・相談役・株主等については、「賞罰欄」と「署名欄」への記入及び捺印は不要です。

下記のようにそれ以外の箇所を記入すればOKです。

本書類の作成目的と重要性

許可申請者の住所、生年月日等に関する調書まとめ

以上、ここまで許可申請者の住所、生年月日等に関する調書の書き方についてご紹介しました。

本書類は作成自体は非常に簡単ですが、その内容には重要な意味を持ちます。もし書類に誤りがあった場合は、それが故意でなくても、思いペナルティーを受ける可能性がある事を十分に理解し、作成にあたる事が大切になります。